Question écrite

Département : Vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

Sous-département : Affaires sociales et Santé publique

Titre : La tranche d'âge relative à la gratuité des mammotests.

Le cancer du sein est le plus fréquent chez les femmes et demeure la première cause de décès par cancer chez celles-ci. Pour autant, découvert à temps, ce cancer est également le mieux soigné. Effectivement, la maladie est curable à 90% des cas moyennant un dépistage précoce et des soins de qualité. Sa prise en charge précoce est donc possible, grâce à la mammographie de dépistage. Selon l'OMS, ce dépistage ainsi pratiqué réduirait de 35% la mortalité liée au cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans et de 20% chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. C'est pour permettre de le découvrir et donc de le traiter à temps qu'un programme de dépistage a été mis en place au niveau national. Il offre l'opportunité à toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans d'effectuer gratuitement et régulièrement, une fois tous les deux ans, un dépistage gratuit par mammotest. Ce système s'inspire du programme communautaire "L'Europe contre le cancer" qui prévoyait un tel dépistage pour les femmes appartenant à la tranche d'âge susmentionnée. Néanmoins, il est important de préciser que près de 30% des cancers du sein se manifestent avant 50 ans et que la majorité de ceux-ci survient entre 40 et 50 ans. Aussi, si le choix de la tranche d'âge concernant ce "screening" de masse a été justifié par des considérations épidémiologiques et d'efficience, c'est-à-dire le meilleur rapport efficacité/coût, force est de constater que, dans l'idéal, une extension de cette tranche d'âge serait souhaitée.

1. Pourriez-vous me rappeler les éléments scientifiques sur lesquels est basée la détermination de cette tranche d'âge ?

2. Qu'en est-il chez nos voisins européens ?

3. Quels sont les âges retenus par ces pays en matière de dépistage régulier via mammographie ?

4. Est-il possible d'évaluer le coût financier qu'aurait l'extension de la tranche d'âge actuelle et ce, par année gagnée?

Date publication 16/03/2009

Réponse 1. Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) a étudié la problématique du dépistage du cancer du sein dans son rapport 11B du 2 mai 2005. Dans notre pays, deux types de dépistage coexistent : le dépistage systématique (mammotest) et le dépistage opportuniste. Le terme "dépistage systématique" utilisé dans ce document correspond à un programme qui répond à des critères précis définis en 2001 par la Commission européenne, à savoir :

- l'organisation d'un programme de dépistage à l'échelon régional ou national ;

- la définition d'une population-cible et d'intervalles de screening ;

- la définition de critères de qualité pour le programme ;

- la nécessité d'une structure responsable de l'implantation, de la qualité et de l'évaluation du programme.

Le dépistage opportuniste intervient soit sur proposition du médecin à sa patiente, soit sur demande de celle-ci à son médecin, souvent à l'occasion d'une consultation pour un autre motif. Le dépistage opportuniste ne présente pas toujours les mêmes garanties. En outre, il conduit à une couverture moins efficiente et moins équitable de la population. La population-cible est insuffisamment couverte. Par ailleurs, on observe une surconsommation de la part d'une autre partie de la population. Les patientes qui ont des facteurs de risque, celles qui détectent une anomalie ou celles chez qui une anomalie est détectée par un médecin n'entrent pas en considération dans ce que nous appelons le dépistage car il faut parler dans ces situations de diagnostic médical. Les éléments scientifiques sur lesquels est basé le dépistage des femmes entre 50 et 69 ans sont les suivants :

- le traitement de la tumeur à un stade précoce qui entraînera un traitement moins lourd tout en améliorant le pronostic ;

- les femmes dont l'examen est négatif seront rassurées. La première assertion est pondérée par le nombre élevé de femmes qui doivent participer à un programme de dépistage pour observer un effet sur la mortalité. Un millier de femmes entre 39 et 74 ans doivent suivre un programme bisannuel (un examen tous les deux ans) pour éviter un décès par cancer du sein dans un intervalle de 13 à 20 ans (NNS,Number Needed to Screen = 1008 avec un intervalle de crédibilité à 95% de 531 à 2128). Le second argument, l'apaisement des femmes pour qui le résultat est négatif, peut être un argument dangereux pour les patientes chez qui la lésion apparaît entre deux examens (cancer d'intervalle). Ces arguments doivent jouer en faveur du dépistage mais il y a également des effets négatifs liés au dépistage systématique du cancer du sein qui doivent être mis en balance :

- les faux positifs entraînent des investigations complémentaires (inutiles et coûteuses) et une anxiété importante ;

- les faux négatifs ont pour conséquence un apaisement non justifié ;

- d'autres effets préjudiciables incluent les traitements non nécessaires et les risques d'irradiation liés à la mammographie. L'organisation de programmes de dépistage systématique pour le cancer du sein est motivée par des traitements moins agressifs et une amélioration du pronostic. Il s'agit d'une compétence des communautés. Il est nécessaire d'interpréter avec prudence les études qui évaluent l'efficacité des programmes de dépistage du cancer du sein. En effet, une diminution de la mortalité spécifique peut s'expliquer par d'autres facteurs que le dépistage. En outre, la survie des patientes est toujours augmentée après un dépistage car le diagnostic est posé plus précocement. Même si la patiente décède au même moment que si elle n'avait pas été dépistée, sa survie paraîtra allongée par rapport au moment du diagnostic. Aucune étude de bonne qualité n'a pu démontrer un bénéfice significatif du dépistage dans la population des femmes entre 40 et 49 ans. Les effets négatifs dans ce groupe d'âge sont plus grands que les effets négatifs observés pour les femmes plus âgées. Aucun essai clinique ne permet actuellement de montrer l'efficacité d'un dépistage systématique au-delà de 69 ans. Les publications scientifiques sont unanimes pour conclure que l'âge chronologique seul ne peut déterminer la cessation du dépistage. L'espérance de vie plus réduite et l'augmentation des co-morbidités associées jouent un rôle important dans la prise de décision puisque les effets bénéfiques du dépistage se manifestent après une dizaine d'années. Vu l'espérance de vie dans nos populations, un âge limite de 74 ans est fréquemment proposé par les recommandations pour la pratique comme limite supérieure acceptable pour une femme ne présentant pas de co-morbidité importante. L'extension du programme à d'autres tranches d'âge pose question. Un programme de dépistage ne peut être organisé qu'en présence d'effets positifs supérieurs aux torts causés à une population a priori en bonne santé. Chez les femmes entre 40 et 49 ans, l'efficacité du dépistage sur la mortalité spécifique n'a pas été démontrée tandis que les effets négatifs sont clairement identifiés. Entre 70 et 74 ans, la mammographie est efficace, mais la décision de dépister dépendra de l'espérance de vie et de la co-morbidité de la personne concernée.

Aux Pays-Bas, le dépistage par mammographie est gratuit pour les femmes à partir de l'âge de 50 ans et jusqu'à l'âge de 75 ans. En France, un programme de dépistage organisé du cancer du sein propose également à toutes les femmes entre 50 et 74 ans une mammographie de dépistage gratuite tous les deux ans dans des cabinets de radiologie ayant signé une convention spécifique avec l'assurance maladie obligatoire. En Allemagne, comme en Belgique, le dépistage par mammographie est gratuit une fois tous les deux ans pour chaque femme de 50 à 69 ans inclus. Lorsque nous planifions une politique en matière de santé en y consacrant un budget restreint, nous nous efforçons d'atteindre un gain de santé maximal pour une population la plus large possible.

Le coût en matière d'économie de la santé de l'extension du groupe cible aux femmes dès l'âge de 40 ans ne peut être calculé à défaut de données précises sur le sujet. Le gain de santé lors du dépistage de femmes âgées de 40 à 50 ans est nettement moindre que chez les femmes à partir de 50 ans, le cancer du sein étant moins répandu parmi ce groupe. Du reste les dommages indirects qu'occasionnent ces examens chez les femmes de ce groupe sont sans doute plus importants que les avantages globaux (cf. point 1 ci-dessus).